Laserska litotripsija kod pasa

Laserska litotripsija je minimalno invazivna procedura gde se uz pomoć cistoskopa i fibera konektovanog za Holmium laser vrsi razbijanje velikih fragmenata urolita u sitnije koji mogu hidropropulzijom da se izvade iz mokraćne bešike.

Urolitijaza je čest uzrok bolesti mokraćne bešike i uretre kod pasa. Obično može biti povezano sa vrstom ishrane čime je promenjen PH urina gde dolazi do stvaranja kristala koji aglomerišu u veće kristale, urolite. Ukoliko postoji normalno uriniranje, sitni kristali mogu da se urinom izbace iz mokraćne bešike, ali kod postojanja upalnih procesa u urinarnom traktu dolazi do zadrzavanja urina čime se stvaraju još krupniji uroliti. Uroliti veći od 5mm mogu da izazivaju permanentnu iritaciju sluzokože mokracne bešike i uretre čime dolazi do pojave hroničnig cistitisa. Ukoliko se ovo stanje ne leči dolazi do proliferacije sluzokože mokraćne bešike, do stvaranja polipa a neretko i transcelularnog karcinoma. Uroliti manji od 5mm, psi ženskog pola mogu da izbace uriniranjem, dok psi muškog pola mogu da izbace urolite do 3mm zbog postojanja penisne kosti, gde je uretra sužena. Često se dešava da iz mokraćne bešike urinom podju dva ili više urolita koji mogu napraviti potpunu opstrukciju uretre. Nelečeni, opstruktivni uroliti mogu izazvati azotemiju, rekurentne infekcije urinarnog trakta, gubitak funkcije bubrega pa čak i uginuće. 1,2,3

Medicinska terapija uključuje modifikaciju ishrane i suplementaciju, čime se utiče na promenu pH urina i kontrolu formiranja urolita, ali recidivi su dosta česti. Drugi nedostatak medicinske terapije je potencijalna netolerancija na promenjenu ishranu kod pasa i rizik od slabog rastvaranja urolita što može dovesti do akutne opstrukcije uretre i nemogućnost uriniranja. U ovakvim stanjima se obično koristi tradicionalna hiruška tehnika, cistotomija i uretrotomija čime se uroliti vade iz mokraćne bešike i uretre. Ovaj zahvat je invazivan i ima komplikacije koje uključuju perioperativno krvarenje, uretralna striktura, intraabdominalne adhezije i recidiv. 3,4,5

Laserska litotripsija je nova minimalno invazivna tehnika razbijanja urolita. Procedura se izvodi u opštoj anesteziji putem cistoskopije. Kod muških pasa se koriste fleksibilni cistoskopi sa radnim kanalom (slika 1.), a kod pasa ženskog pola rigidni (kruti) cistoskopi (slika 2.). Obe vrste cistoskopa postoje u različitim veličinama, u pogledu dužine i debljine. Koji model ćemo koristiti, zavisi od veličine životinje, pola životinje i procedure koju izvodimo. Kod većih ljubimaca moramo koristiti duže cistoskope I oni su obično većeg precnika, dok kod manjih ljubimaca koristimo kraće sa manjim prečnikom. Fleksibilni cistoskop kod ženki koristimo samo ukoliko želimo da uradimo renoskopiju, jer nam je neophodna njihova savitljivost, koju rigidni nemaju. Rigidne cistoskope koristimo uvek kada možemo jer su otporniji od fleksibilnih.

Cistoskopi se konektuju sa video kamerom i izvorom hladnog svetla (slika 3.), tako da se pregled prati na monitorima. Ovom tehnikom se ima bolja vizuelizacija u radu. Slika je uvećana tako da je preciznost rada izuzetno velika. U radu je uvek bitno posedovati odgovarajuću opremu za rad, jer svaka improvizacija u radu, moze dovesti do ozbiljnih komplikacija, koje je teško ili nemoguće sanirati na minimalno invazivan način.

Kroz radni kanal se provlači optičko vlakno koje se konektuje za laser (slika 4.). Postoje razlicite debljine laserskog vlakna od 100 do 1000 mikrona tj od 0,1 do 1 mm. Za litotripsiju se koristi Ho:YAG laser talasne dužine 2100 nm koja se slabo absorbuje u okolno tkivo, što dovodi do minimalnog oštećenja sluzokože uretre. 6

Na samom uredjaju se vrši podešavanje snage i frekvencije rada lasera (slika 5.). Ova podešavanja postoje jer su različiti parametri u zavisnosti od vrste kamena, veličine kamena, debljine fibera i lokacija urolita.

Pulsna laserska energija se putem optičkog vlakna usmerava na urolit (slika 6.), voda u urolitu absorbuje energiju što dovodi do fragmentacije urolita (fototermalni efekat). 7,8 Svi sitni fragmenti se uz pomog urohidropropulzije izbacuju iz bešike, a veci fragmenti se uz pomoc endoskopskih hvatača izvlače pojedinačno (slika 7). Trajanje procedure zavisi od veličine, sastava kao i broju urolita.

Lokacija urolita - kamenje u mokraćnoj bešici i uretri mogu se fragmentisati litotripsijom. Ukoliko kod muških pasa postoji urolit koji je urastao u sluzokožu, litotripsijom ga je teško u potpunosti ukloniti. Ova procena se radi prethodnom cistoskopijom.

Veličina i broj urolita - cistoskopijom se vrši brojanje i procena veličine urolita (slika 8.). Veličina im je od ispod jednog milimetra do nekoliko centimetra. Što je manja veličina i manji broj urolita, to je procedura uspešnija i ima kraće vreme trajanja procedure.

Sastav urolita - Po sastavu uroliti mogu biti kalcijum oksalatni (slika 9.), struvitni (slika 10.), uratni (slika 11.), i cistinski (slika 12.). Struvitni uroliti se lakše razbijaju u sitnije fragmente od kalcijum oksalatnih i cistinskih. Njihova tvrdoća i gustina je manja od oksalatnih i cistinskih.

Pol i veličina pacijenta - uretra mora biti dovoljnog prečnika da primi cistoskop sa radnim kanalom. Kod muških pasa male rase, kao sto su jorkširski terijeri i čivave, ova procedura se ne preporučuje.

Prisustvo istovremene infekcije urinarnog trakta - pre litotripsije potrebno je uraditi analizu urina i urinokulturu. U slučaju jakih infekcija potrebno je staviti psa na terapiju par dana pa zakazati termin za litotripsiju.

Nakon laserske litotripsije, uz pomoć urohidropropulzije, mokraćna bešika ostaje potpuno bez urolita. Psi normalno uriniraju, često im se ne postavljaju urinarni kateteri, izuzev ukoliko postoji oštecenje uretre ili mokraćne bešike u velikom obimu, tako da nepostavljanje katetera može dovesti do pojave velikih komplikacija u uriniranju. Savetuje se mesečno kontrolni ultrazvučni pregled, dok ne budemo sigurni da nema opasnosti od pojave recidiva. Pas nakon budjenja iz anestezije odlazi sa vlasnikom, sa minimalnom traumom, bez bola i brzim postoperativnim oporavkom.

Laserska litotripsija je minimalno invazivna procedura gde su jako veliki benefiti kako za vlasnike, tako i za ljubimce. Nakon budjenja iz anestezije dolazi do brzog postoperativnog oporavaka, bez bola, sa minimalnom traumom na trkivo, tako da ne nosi zaštitnu kragnu, što čini ovu proceduru veoma konfornom. Najveći problem kod ove procedure je skupa oprema (fiberi novije generacije, koji su jednokratne upotrebe sa cenom od oko 200 eura), skupa edukacija, tako da se ova procedura čini vema skupom po vlasnika, ali u poredjenju sa benefitima, mišljenja smo da je opravdana.

• 1. Osborne CA: Bacterial infections of the canine and feline urinary tract: cause, cure, and control, in Bojrab MJ (ed): Disease Mechanisms in Small Animal Surgery (ed 2). Philadelphia, PA, Lea & Febiger, 1993, pp 427-463
• 2. Osborne CA, Klausner JS, Lulich JP: Canine and feline calcium phosphate urolithiasis, in Current Veterinary Therapy XII. Philadelphia, PA, Saunders, 1995, pp 996-1001
• 3. Ling GV, Sorenson JL: Management and prevention of urate urolithiasis, in Bonagura JD, Kirk RW (eds): Current Veterinary Therapy XII. Philadelphia, PA, Saunders, 1995, pp 985-989
• 4. Collins RL, Birchard SJ, Chew DJ, et al: Surgical treatment of urate calculi in Dalmatians: 38 cases (1980-1995). J Am Vet Med Assoc 213:833-837, 1998
• 5. Kyles AE, Aronsohn MG, Stone EA: Complications of urogenital surgery, in Lipowitz AJ, Caywood DD, Newton CD, et al. (eds). Complications in Small Animal Surgery. Baltimore, MD, Lea and Febiger, 1996, pp 477-479, 483-487
• 6. Kopecky KK, Hawes RH, Bogan ML, et al: Percutaneous pulsed-dye laser lithotripsy of gallbladder stones in swine. Investig Radiol 25:627-630, 1990
• 7. Watson G, Murray S, Dretler P, et al: The pulsed dye laser for fragmenting urinary calculi. J Urol 138:195-198, 1987
• 8. Chan KF, Vassar GJ, Pfefer TJ, et al: Transient cavitation and acoustic emission produced by different laser lithotripters. J Endourol 25:389-395, 1998