Laparoskopska holecistektomija

Lap skidanje žučne kese sa kontrastom

Fluorescentna holangiografija korišćenjem indocijanin zelenog za laparoskopsku holecistektomiju kod pasa (Fluorescent cholangiography using indocyanine green for laparoscopic cholecystectomy in dogs)

Laparoskopska holecistektomija postaje standardna hirurška tehnika u lečenju oboljenja žučne kese kao što su mukocela, tumori, holelitijaza i td. Kod nekih patoloških stanja, neophodna je procena prohodnosti bilijarnog kanala i jako precizna vizualizacija bilijarnog stabla su od ključne važnosti za smanjenje rizika od kompromitovanog toka žuči nakon operacije. Intraoperativno snimanje u realnom vremenu može smanjiti rizik od povrede žučnih kanala poboljšanjem vizualizacije bilijarnog stabla tokom laparoskopske holecistektomije. Za ovu proceduru koristimo indocijanin zeleno (ICG) i specijalnu endoskopsku opremu kako bismo imali dobru vizuelizaciju duktusa holedohusa i učinili lečenje bilijarnog trakta visoko uspešnim.

Indikacije

Najčešće indikacije za holecistektomiju su holangiohepatitis, tumori žučne kese, holelitijaza i mukocela. U preoperativnoj pripremi je neophodno uraditi hematološke i biohemijske analize krvi, ispitati faktore koagulacije krvi, analize urina i ultrazvučni pregled abdomena. Od same kliničke slike zavisi brzina ulaska u operativnu proceduru ali potrebno je imati na umu da kod nekih hroničnih procesa je potrebna terapija u preoperativnoj pripremi pacijenta.

Materijal i metode

Za izvođenje laparoskopske holecistektomije neophodno je imati besprekornu opremu jer svaka improvizacija tokom postupka može dovesti do povećanog procenta nastanka komplikacija. Stoga, pre početka procedure, moraju se proveriti svi instrumenti jer samo jedan instrument koji ne radi po protokolu može dovesti do rizika za odlaganje procedure, konverzije laparoskopske u otvorenu hiruršku proceduru pa čak i nastanak teških komplikacija u radu. Od opreme je neophodno imati specijalni videoendoskopski stub, elektrohiruršku jedinicu, inhalacionu anesteziju sa monitoringom, kao i pratećom pomoćnom opremom (troakari, grasperi, endoskopske makaze, endoklipseve, endobeg za izvlačenje skinute žučne kese).

U samoj operacionoj sali tokom rada mora postojati dobro osvetljenje koje može imati različiti intenzitet svetlosti u zavisnosti od toka procedure. Operacioni sto specijalno dizajniran da u toku procedure može menjati pozicije pacijenta, monitori na optimalnoj udaljenosti od hirurga kao i u dobroj visini kako bi komfor hirurga bio zadovoljavajući.

NIR/ICG sistemi su dostupni sa namenskim izvorima svetlosti, modulima za snimanje i kamerama. Savremeni laparoskopski fluorescentni sistemi za snimanje obuhvataju namenski svetlosni kabl i rigidne laparoskope u opsegu od 0° ili 30°, prečnika 5 do 10 mm. Specijalna kamera visoke rezolucije sa glavom kamere 4K koja ima dva dugmeta sa kojima se, radi lakšeg rukovanja, upravlja tokom operacije i aktiviraju specijalni modovi snimanja.

Tokom davanja premedikacije potrebno je aplicirati standardnu dozu ICG-a intravenski što predstavlja oko 60 minuta pre početka izvođenja laparoskopske holecistektomije. Uraditi preoperativnu pripremu pacijenta i postaviti ga na specijalno dizajniran operacioni sto, sa brzom i jednostavnom promenom pozicije pacijenta. Procedura se izvodi na tri ili četiri ulazna porta od 5-10 mm.

Jedan je za laparoskop, drugi je radni port preko koga izvodimo celu proceduru, a ostala dva služe za fiksaciju žučne kese i lakšu manipulaciju. Nakon odvajanja duktus cistikusa menjaju se modovi na kameri čime se procenjuje stepen prohodnosti bilijarnog trakta. Ukoliko je normalna prohodnost, nastavlja se sa normalnom procedurom, ali ako se primeti da postoji opstrukcija sa mukocelom ili holelitijazom mora se uraditi kateterizacija i ispiranje duktusa holedohusa, a nekada i izvaditi kamen ukoliko on predstavlja razlog opstrukcije. Menjanjem modova, bilijarni kanali su prebojeni u zeleno, a kod monohromatskog moda on je bele boje. Ukoliko postoji oštećenje bilijarnih kanala i dođe do izlivanja žuči u abdomen, lako se detektuje ova komplikacija i može se sanirati.

Glavna ograničenja za detekciju i merenje odnose se na talasnu dužinu i glavne molekule koji apsorbuju tkivo, odnosno vodu i hemoglobin. Vrhunske talasne dužine ekscitacije i emisije ICG-a su, respektivno, 800 nm i 840 nm u krvi. Pošto hemoglobin snažno apsorbuje svetlost na talasnim dužinama kraćim od 650 nm, a voda apsorbuje svetlost na talasnim dužinama dužim od 900 nm.

Intenzitet fluorescencije ICG-a se skoro linearno povećava sa koncentracijom kada se koristi niska koncentracija. Međutim, pri višim koncentracijama, intenzitet fluorescencije dostiže vrhunac i nakon toga opada, fenomen koji se naziva efekat gašenja.

Nakon presecanja duktus cistikus-a i odvajanjem žučne kese od jetrinog tkiva vrši se provera da li ne postoji oštećenje na bilijarnom traktu, da li postoji krvarenje ili neka druga komplikacija koja može nastati tokom same procedure. Žučna kesa se ubacuje u endobeg i izvlači izvan abdomena kroz radni port. Rane se ušivaju sa monofilamentnim koncem čija debljina zavisi od težine psa.

Kontraindikacije

Kontraindikacije mogu biti apsolutne, u koje spada netolerancija na CO2 i difuzni peritonitis i relativne, u koje spada kancer žučne kese, ciroza jetre sa portalnom hipertenzijom, oboljenja kardiorespiratornog trakta, adhezije i dilatacije žučnog kanala. Kod pasa nije potvrđeno toksično delovanje ICG-a, mada kod ljudi se dokumentuje veoma niska toksičnost ICG-a, sa retkim neželjenim efektima, posebno simptomima šoka, mučninom, angialgijom i groznicom.

Zaključak

Upotrebom sofisticirane opreme i indocijanin zelenog u holangiografiji kod laparoskopske holecistektomije se smanjuju komplikacije u postoperativnom periodu jer intraoperativnom dijagnostikom se mogu na vreme preventirati komplikacije koje nastaju tokom operativnog zahvata.